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【資料圖】

醫(yī)保談判破例提前宣布了最受關(guān)注的新冠藥物談判結(jié)果：輝瑞的Paxlovid因為價格問題沒談成，阿茲夫定與清肺排毒顆粒談成了。1. 為什么關(guān)注Paxlovid的談判？三個里哪個有含金量，哪兩個是什么貨色大家心知肚明。在重癥高峰之際，整個醫(yī)保談判真正全民關(guān)注的也就是Paxlovid。甚至可以這么說，所有去談的藥，有絕對民意支持，希望能談成的，也就是Paxlovid。很多財經(jīng)口、醫(yī)藥口的記者都在蹲點醫(yī)保談判，比較遺憾好像沒有哪位想著做個民意調(diào)查，問問去參加的諸多藥企代表們，對Paxlovid談判是什么期待。如果做了這個調(diào)查，相信大部分會是希望這個藥能談成。剩下的包括幾個PD-1抗體，幾個競爭對手之間，恐怕巴不得自己談成，別人談不成，老百姓更是估計誰是誰都不認識，誰談得成談不成也不在意。為什么大家希望Paxlovid能談成？因為這它對新冠有明確的作用，而在疫情下我們又有顯著的需求。很多人可能對醫(yī)保談判有誤解，沒談成的藥不是說就進不了國門，用不了。可是面對山呼海嘯的新冠感染，Paxlovid在國內(nèi)的供應(yīng)一直處于極為緊張甚至混亂的狀態(tài)。希望Paxlovid進醫(yī)保，不僅是或者說不是想著這個藥能降價，而是希望進了醫(yī)保之后，這個藥的供應(yīng)能夠得到保障，感染了之后符合條件——重癥風(fēng)險高的人能及時用上。對，老百姓想的是有藥可用。這一點醫(yī)保應(yīng)該也心知肚明，所以說Paxlovid沒談成時順便又說了阿茲夫定和清肺排毒顆粒談成了，大概也是知道后兩個什么成色，又進一步說涉及新冠還有600多個藥物在醫(yī)保名錄。但這就是偷換概念了。通過雙盲試驗以及真實世界檢驗，真正能針對新冠，降低重癥風(fēng)險的，這些藥物里只有Paxlovid，把600多個藥加進來，那是把各種退燒藥止咳藥都算上。這有意義嗎？難道和醫(yī)院里焦頭爛額的醫(yī)護人員說：不要慌，雖然沒有Paxlovid來降低感染的老百姓的重癥風(fēng)險（因此會有更多人要住院），但退燒藥醫(yī)保會報銷？2. 面對公衛(wèi)危機，醫(yī)保去談就是錯位因此，當(dāng)醫(yī)保拋出“價錢沒談攏”，而媒體紛紛揣測醫(yī)保底線多少，輝瑞只愿意降價多少時，我們早已偏離了Paxlovid未進醫(yī)保的關(guān)鍵議題：如何保障國人能用上一個明確有效，又有切實需求的藥物。從這個角度出發(fā)，醫(yī)保約談Paxlovid本身就有不恰當(dāng)之處。失敗后，不少人開始注意到國外的Paxlovid采購價遠高于之前中國的醫(yī)保采購價。醫(yī)保定價之前是2300人民幣一療程，最近據(jù)媒體報道下降到1890人民幣。而美國政府簽訂的合同是530美元一療程。歐洲以及日本澳大利亞等國的采購價也沒有與美國的價格偏離太多。實際上美國政府采購合同包括了一項發(fā)達國家價格保證條款，日本德國等6個發(fā)達國家如果采購價格低于美國，美國的合同會自動更新為這個更低的價格。這些數(shù)據(jù)都是公開的，顯然輝瑞沒有要向中國多收錢。實際上跨國藥企的全球定價與各地經(jīng)濟發(fā)展、人均收入掛鉤。只要是中國正式上市的藥品，在這樣一個定價體系內(nèi)必然比發(fā)達國家更便宜。但更為關(guān)鍵的問題是其它國家的采購價不是醫(yī)療保險的協(xié)商價格，是政府在大流行背景下為公衛(wèi)危機所做的關(guān)鍵物資采購。這比價格比較更為關(guān)鍵，也是為什么我說醫(yī)保去磋商Paxlovid本身就不合適。公衛(wèi)危機有緊急性，而醫(yī)保作為一種醫(yī)療保險，覆蓋的藥物要考慮長期的供求。當(dāng)下中國處于疫情高峰期，Paxlovid的采購明顯是需要把著眼點放在公衛(wèi)危機上，此時按醫(yī)療保險談，思路就很奇怪?；蛟S也是為了滿足眼下新冠疫情的緊急狀態(tài)，醫(yī)保談判失敗后同時表態(tài)會繼續(xù)支付到3月31日?？蛇@仍然回避了真正的關(guān)鍵問題：如何保證Paxlovid這個疫情暴發(fā)后降低重癥、死亡的關(guān)鍵物資的供應(yīng)。問題不是醫(yī)保愿意繼續(xù)付錢到什么時候，以及愿意付多少錢，而是到底手上有多少藥，打算買多少藥，讓多少人最后能用上藥，讓哪些人用上藥。這些問題難道該歸醫(yī)?；蜥t(yī)保集采管嗎？即便是疫情已經(jīng)進入穩(wěn)定期的發(fā)達國家，Paxlovid轉(zhuǎn)向商業(yè)保險的運作都未開始，現(xiàn)下做醫(yī)保談判，本身是否是一種錯位？3. 全球認可Paxlovid價值的基礎(chǔ)僅僅是2022年前三個季度，Paxlovid的全球銷售額就達到了170億美元。顯然這個藥在全球獲得了價值認同，也就是說全球很多個國家認為值得付出那么高的金額，去買它。前文已經(jīng)說了，公開的各國政府采購價都比醫(yī)保采購價更高。討論Paxlovid賣得貴或便宜，不能光看標(biāo)價，而要看價值。否則你整天指著賣高檔牛排的質(zhì)問人家怎么一斤肉比一斤白菜貴，不是腦子有病嗎？非?，F(xiàn)實的一點：Paxlovid是目前所有新冠抗病毒藥物中，有效性安全性總體最好，使用最為便捷的選擇。從有效性來看，Paxlovid在未接種疫苗的高危人群中可降低住院與死亡風(fēng)險89%（三期臨床試驗），接種過疫苗的高危人群，降低住院風(fēng)險68%（以色列真實世界研究）。這個比剛進入中國的默克口服藥高很多。一些分析說默克的口服藥進來了，有競爭了，醫(yī)保不用急著買Paxlovid。做這種分析的人，連藥物有效性的差異都不懂。從安全性看，Paxlovid不僅三期臨床試驗招募超過兩千人，上市后全球用了的人大概在千萬級別。這是大量的安全性數(shù)據(jù)積累。有些人說某某在研的藥如何如何，都不說這在研的什么時候研究完不好說，以及研究出來啥樣難說，就算等那藥批了，背后的安全性數(shù)據(jù)是多少？藥物不良反應(yīng)中，不常見的定義是發(fā)生率在百分之一到千分之一，罕見是千分之一到萬分之一。按這個標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)在研的新冠抗病毒藥有幾個能明確罕見不良反應(yīng)，不常見的都未必能找全吧？VV116做的頭對頭試驗里用了VV116的不到400人，這個數(shù)據(jù)量能說VV116安全性更好？便捷性上口服藥的優(yōu)勢更不必說?？偨Y(jié)下來，Paxlovid是目前安全性數(shù)據(jù)積累最多，對高危人群來說也是感染后降低重癥風(fēng)險最可靠的一個選擇。這也是這個藥獲得全球價值認可的基礎(chǔ)，也是為什么那么多國家花大價錢買這個藥，沒有想著其它藥可能更便宜，不如用其它藥的原因。4. 問藥值多少錢，想想人值多少錢不過既然醫(yī)保已經(jīng)嘗試將Paxlovid納入，價錢自然是不能回避的話題。可與其猜醫(yī)保底線是多少，輝瑞報價是多少，我們更應(yīng)該想這樣一個問題：一個有效降低新冠重癥風(fēng)險的藥物，價值到底是多少？而如今重癥高峰下討論Paxlovid應(yīng)該值多少錢，不如問一下一條命值多少錢。別覺得這是夸張，考慮藥物價格本來就應(yīng)該以此為出發(fā)點：使用該藥能獲得的健康收益的價值是多少？未接種疫苗的老人——中國還有不少，根據(jù)香港的數(shù)據(jù)，80歲以上，感染后病死率達到14%，用Paxlovid，估計得保守一些，降低80%病死風(fēng)險。100個80歲以上未接種疫苗的老人感染，不用Paxlovid死亡14人，用了，死亡大概是3人，救下來的這11條人命，就是給這100個療程Paxlovid定價時可以參考的價值。同樣的，就算是打過疫苗的人，高危人群感染后仍然有住院風(fēng)險。滅活疫苗有效性差一些，風(fēng)險可能還高一點。如果用Paxlovid，把感染者的住院風(fēng)險降低了六七成，這省下來的住院的錢，包括醫(yī)護人員額外的勞動，也應(yīng)該是討論Paxlovid價值時需要考慮的。這方面也是有專業(yè)人員做研究。比如美國有個獨立的ICER，專門搗鼓藥品在美國上市的醫(yī)學(xué)價值——健康收益折算成錢是多少。2022年3月，ICER根據(jù)當(dāng)時的病死率重癥率等數(shù)據(jù)，估計Paxlovid的合理價格上限是一個療程3600-5800美元，也就是低于這個價格從醫(yī)療經(jīng)濟學(xué)角度來看都劃算。而12月，隨著美國重癥風(fēng)險下降ICER更新了數(shù)據(jù)，認為合理價格上限應(yīng)該降低到563-906美元一療程。當(dāng)然，每個國家地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平不同，健康收益折算結(jié)果也不一樣。比如有的人可能覺得80歲以上老人的命不值錢，或者有些國家醫(yī)護人員的勞動不值錢。比較遺憾，醫(yī)保目標(biāo)價是不公開的，據(jù)說只有企業(yè)報價在目標(biāo)價的115%之內(nèi)才會進一步往目標(biāo)價引導(dǎo)。不過這次醫(yī)保都愿意破例公布沒談攏，不如也把心理價位公布一下，好讓大家也看看在疫情最嚴(yán)重的時期，在黑市把Paxlovid炒到幾萬一盒，很多人求購來路不明的“仿制藥”時，醫(yī)保眼里健康的價值。5. 保障及時供應(yīng)更為關(guān)鍵就如前文所言，在公共衛(wèi)生的危機下，讓負責(zé)長期醫(yī)療支出的醫(yī)保納入Paxlovid本身存在錯位。多說一句，西方國家今年應(yīng)該會讓新冠疫苗、藥物等逐步走商業(yè)化，到時候才會有當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險與輝瑞等企業(yè)協(xié)商定價，而這些定價必然會比政府采購價高幾倍。也就是說醫(yī)保當(dāng)下的購買價與國外的訂購價，今后的差距可能更大。回到當(dāng)下國內(nèi)疫情的現(xiàn)實，關(guān)鍵的不是醫(yī)保去把價格再談下來一點，而是明確藥品供應(yīng)狀況，讓可以從Paxlovid這類有效的抗病毒藥物中獲益的人能及時拿到藥。如果我們看美國各年齡段以及養(yǎng)老院人士每十萬人在2022年1-9月的Paxlovid使用量（圖1）夏季BA.5高峰期65歲以上老人每十萬人約有1000人在用Paxlovid，根據(jù)這些估計如今美國確診新冠的感染者里超過三分之一用了Paxlovid。即便如此，美國仍然認為這個藥的推廣還不夠。比如一些少數(shù)族裔使用偏少（圖2），非裔65-79歲老人中只有24%的感染者在4-7月用了Paxlovid。國內(nèi)現(xiàn)在高危人群用上的比例是多少？如果別人24%的比例覺得太低，我們是否有太多需要改進？此外，Paxlovid的使用比例遠遠高于在美國更早上市的默克口服藥Lagevrio，占據(jù)市場份額達90%（圖3）。Paxlovid成為新冠抗病毒藥物的首選是有科學(xué)原因的，是基于整體的有效性、安全性上的優(yōu)越性。醫(yī)保洽談失敗后，一些人想著默克口服藥來取代，或者八字沒一撇的在研藥、仿制藥，這些想法基于科學(xué)嗎？至于某家中標(biāo)公司大談什么讓利民眾，呵呵，讓利的前提也得是藥有用吧？在商言商，何必搞藏拙示仁這套把戲。有時候，說得太便宜，反而讓人擔(dān)心背后的代價更高。$信立泰(SZ002294)$

關(guān)鍵詞： 高危人群 發(fā)達國家 醫(yī)療保險